安徽省職工醫保門診共濟保障政策

已于2022年7月1日起實施

實行門診共濟后

想必大家也有一些疑問

“門診醫療費的報銷比例是多少?”

“有封頂線嗎?”

“個人賬戶是否可供家人使用?”

......

近日蕪湖市醫療保障局發布

職工個人賬戶門診共濟問答

下面就讓我們一起來了解下吧!

　　1.為什么要實施門診共濟制度?

　　門診共濟制度改革是國務院做出的我國醫療保障領域的關鍵環節改革，將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟制度，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平更可持續。

　　2.實行門診共濟后，門診醫療費的報銷比例是多少?有封頂線嗎?

　　(1)本地就醫。在職職工一級定點醫療機構支付比例 60%，二級定點機構支付比例 55%，三級定點機構支付比例 50%。退休職工按醫院級別分別高于在職職工 5 個百分點。
　　
　　(2)異地就醫。長期住在外地的退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員，且辦理了異地安置備案，按本地職工醫保報銷比例執行。

　　職工一個自然年度內普通門診費用的統籌基金起付線800元，支付限額為 2000 元。支付限額不結轉、不累加到次年度。

　　3.實行門診共濟制度后，個人賬戶劃入金額是多少?與實施門診共濟制度前有什么變化?

　　實施門診共濟制度前，在職人員個人繳納的基本醫療費全部計入個賬戶，此外還從單位繳納的基本醫療費中，根據年齡劃入0.4%-1.3%不等，醫退休人員按已享受醫療保險待遇的退休(職)人員按本人上年度(社保年度)末月退休養老金的3.5%建立個人賬戶。本人養老金低于全省城鎮非私營單位在崗職工月平均工資的，按全省城鎮非私營單位在崗職工月平均工資計算，最高不超過4500元。

　　實行門診共濟制度后，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療費計入，我市職工醫保的個人繳費為本人參保繳費基數的2%，全部計入個人賬戶;退休人員個人賬戶計入標準為改革當年基本養老金平均水平的2%左右。安徽省統一規定2022年7月起退休人員每月70元計入個人賬戶，今后按照國家規定調整。

　　4.今年退休人員的個人賬戶劃入為什么不到70元?

　　實行門診共濟制度后，退休人員個人賬戶計入金額為70元。但我市所有參保人員均需繳納醫療救助費，繳費標準為省平均工資的0.6%，所以每年的繳費標準有所變動。今年醫療救助金的繳費標準為35.85元/月。為方便參保人員繳醫療救助金，我市實行從個人賬戶中代扣。因此，實際劃入金額是扣除醫療救助金后的額度。

　　5.實行門診共濟后，個人賬戶是否可供家人使用?

　　實行家庭共濟。參保職工的配偶、父母、子女(統稱關聯人)均可使用其個人賬戶。關聯人上傳結婚證、居民戶口簿等證明資料，實現統籌區域內個人賬戶支付家庭成員個人負擔的醫療費用，或繳納參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。

　　個人賬戶關聯人需為職工參保統籌地區的參保人。

　　職工及其關聯人在兩定點機構發生的費用需符合職工個人賬戶支付范圍。關聯人有個人賬戶的，先在關聯人個人賬戶中列支，余額不足時，才可通過共濟人的職工個人賬戶支付。

　　6.門診共濟家人如何綁定?

　　參保人可登錄皖事通APP或“蕪湖市醫療保障局”微信公眾號“便民服務”中，進入“安徽醫保公共服務——個人賬戶共濟綁定”模塊，按提示操作即可辦理。

　　7.我們老年人不會用手機綁定“家庭成員賬戶”，需要怎么辦?

　　門診共濟的家庭成員賬戶綁定線上線下均可完成。線上綁定可以登錄皖事通APP或“蕪湖市醫療保障局”微信公眾號“便民服務”中，進入“安徽醫保公共服務—蕪湖市—個人賬戶共濟綁定”模塊，按提示操作即可辦理。線下辦理可以到所屬區的醫保經辦機構窗口辦理。

　　8.爺孫關系可以綁定家庭成員賬戶享受門診共濟嗎?

　　爺孫關系不能綁定。目前家庭成員賬戶綁定只限定于父母、配偶、子女。

　　9.辦理家庭成員門診共濟賬戶綁定時，家庭成員不在一個戶口本上面，即無法證明親屬關系，怎么辦?

　　目前只要按照規定步驟填寫，即添加配偶/父母/子女的身份證號碼，確認姓名等信息無誤，確認《職工醫保門診共濟家庭賬戶綁定告知書》，《告知書》的作用系本人承諾填報的信息和親屬關系準確屬實。個人承諾后即需承擔相應的責任，如后期涉及到欺詐騙保等行為，將按規定處理。

　　10.我綁定了家庭成員的個人賬戶，門診就醫時，是要拿綁定人的社保卡還是拿自己的社保卡?

　　依然出示本人社保卡或醫保電子憑證。即誰就醫就用誰的社保卡或醫保電子憑證。

　　11.門診共濟政策實施后，家庭成員綁定賬戶后是不是可以領到一張實體卡?怎么結算?

　　門診共濟綁定賬戶后不單獨發放實體卡，結算時，參保人員可以出示自己醫保電子憑證或者自己實體醫保卡(不需要帶被關聯人的醫保卡)就診，在自己的個人賬戶無余額情況下，可以使用關聯人個人賬戶的余額。

　　12.慢性病門檻費及個人支付部分能不能由綁定的關聯人個人賬戶來支付?

　　慢性病門檻費及按比例承擔部分，如果慢性疾病患者自己的個人賬戶余額用完，其個人承擔部分可以從綁定的賬戶，即家庭成員的綁定賬戶來共濟。

　　13.參保職工的門診共濟待遇是否可供家庭成員共同使用?

　　不可以。門診共濟待遇僅限本人享受。職工個人賬戶資金可共濟使用。

　　14.市外的門診費用能否享受門診共濟待遇?

　　門診共濟待遇僅限于本統籌區發生的普通門診醫療費用，以及異地安置人員在安置地統籌區內發生的普通門診醫療費用。市外門診費用暫不納入門診共濟范疇。

　　15.外地參保人員異地安置在蕪湖時，能不能享受門診共濟?

　　醫保待遇按參保地的政策執行，需要咨詢參保地的醫保機構，每個統籌區醫保政策不完全一樣。

　　16.門診共濟待遇門檻費800元是要求一家醫院發生的費用，還是幾家醫院看病費用的累計?

　　在一個年度內，在符合條件的定點醫療機構累計的醫保目錄內普通門診費用。2022年累計的是7月1日~12月31日發生的醫保目錄內門診費用。

　　17.我在外地就醫，請問門診共濟怎么報銷?

　　門診共濟待遇保障的是本統籌區職工醫保參保人在本地定點醫療機構門診就診，以及辦理醫保異地安置的人員在安置地定點醫療機構門診就診發生的費用。目前轉外就診不享受門診共濟。

　　18.居民醫保可以進行門診共濟家庭成員賬戶綁定嗎?

　　答：如果您是居民醫保，家人是職工醫保，則可以綁定。但如果您是居民醫保，家人也是居民醫保，因為居民醫保參保人員沒有個人賬戶，所以無法綁定。

　　19.我辦理了慢性病，如果生別的病，享受門診共濟待遇是否需要付800元起付線?

　　需要。慢性病和門診共濟是兩個待遇通道，“門檻費”各自累計。

　　20.家庭成員之間個人賬戶綁定是永久的嗎?

　　個人賬戶綁定按照自愿原則，不需要時可以解綁。

　　21.門診共濟的政策與原政策相比有哪些調整?

　　政策主要體現在個人賬戶計入標準及普通門診醫療費用報銷方面。

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